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New Client Registration Form/Formulaire d’inscription pour nouveau client
Thank you for considering our hospital as your pet’s provider of veterinary services. We are dedicated to maintaining the health of your pet and look forward to many future years together. / Merci de considérer notre Clinique Vétérinaire pour prendre soin de vos animaux. Nous sommes dévoués à maintenir votre animal en santé et nous sommes impatients de vous comptez parmis notre clientàle pour les années à venir. Please complete this form as fully as possible prior to your first appointment which will help expedite the registration process and give us valuable insight in providing optimal care for your pet(s). The required sections have a red * asterisk./ Veuillez complétez ce formulaire le plus assiduement possible avant votre premier rendez-vous afin de nous aider à accélérer votre enregistrement et nous donnez des renseignements importants afin que les soins pour votre animal soit optimaux. Les sections obligatoires sont marquées d’un astérisque * rouge.
Owner's Name/Nom du propriétaire
Name/Nom
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Address Line 2/Adresse ligne 2
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Evening Phone/Téléphone de Soir
Mobile Phone/Cellulaire
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• Co-owner's Name & Contact # / Nom des Co-propriétaires et Numéro de telephone
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First/Prénom
Last/Nom de Famille
Phone/Téléphone
How did you find out about our practice?/Comment avez vous trouvé notre Clinique?
Clinic Location/Localisation de la Clinique
Personal Referral/Référence
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Yellow Pages/Pages Jaunes
Clinic Sign/Affiche de la Clinique
Newspaper, Print Media/Journal
Other/Autre
If Other, please specify/Si autre, Spécifiez
• If Personal Referral, is there someone we can thank for this referral? / S’il s’agit d’une reference, pouvons-nous remerciez quelqu’un en particulier?
• Please use this area to give us any other relevant information about yourself or your family/ S’il-vous-plaît, veuillez utilisez cette espace pour nous donner plus d’information pertinente sur vous et votre famille
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Pet's Name/Nom de l’animal
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Species/Espèce
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Dog/Chien
Cat/Chat
Rabbit/Lapin
Ferret/Furet
Bird/Oiseau
Reptile
or if other species/Si autre espèce
Breed (if known)/Race (Si connue)
Color/Couleur
Date of Birth or Age (if known))/Date de Naissance (Si connue)
Special Identification (tattoo, microchip, etc.)/Identification Spéciale (Tattoo, Microchip, etc.)
Sex/Sexe
Neutered Male/Homme méconnu
Spayed Female
Male/Mâle
Female/Femelle
Unknown/Inconnu
Previous Veterinary Practice (if any)/Établissement Vétérinaire précédent (Si applicable)
Previous Veterinarian (if any)/Vétérinaire Précédent (Si applicable)
Date of last vaccines (if known)/Dates de la dernière vaccinations (si applicable)
MM/Mois
DD/Jour
YYYY/Année
What vaccines were given at this time?/Quels vaccins furent donné à ce moment?
Is your pet on any medication or supplement?/Est-ce que votre animal prend des médicaments ou suppléments?
Yes/Oui
No/Non
If Yes, please list the medication or supplement/Si oui, veuillez listé les medicaments et supplements
What food does your pet eat?/Quelle nourriture votre animal prend-t-il?
Does your pet have allergies or drug reactions?/Est-ce que votre animal a des allergies ou des reactions adverses aux medicaments?
Yes/Oui
No/Non
If Yes, please list the allergies and reactions/Si oui. Veuillez inscrire les allergies et réactions
Are there any current or past medical conditions of which we should be aware?/Y-a-t-il des conditions médicales courantes ou précédentes que nous devrions être informés?
Yes/Oui
No/Non
If Yes, please comment on the condition(s) and indicate if they are current or past conditions/Si oui, Veuillez indiquer les conditions médicales et inscrire si elles sont en cours ou si elles sont passées
Please use the following box to give us any other relevant information about your pet/Veuillez utiliser l’espace ci-dessous afin de nous donner tout autre information important au sujet de votre animal
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